انشورنس

انشورنس سے متعلق گفتگو کی تعداد بہت زیادہ ہوتی ہے، اس میں تکرار بھی بہت ہوتی ہے، اور یہ ضوابط کے تحت ہوتی ہے۔ کلیم سے متعلق گفتگو کیسی رہتی ہے، اس کا اثر اس بات پر پڑتا ہے کہ کسٹمر پالیسی کی تجدید کرتا ہے یا نہیں، اور اکثر اس بات پر بھی کہ کلیم پر کتنی لاگت آتی ہے۔

Telonic کے اے آئی ایجنٹس انشورنس کے لیے بنائے گئے ہیں: وہ جانتے ہیں کہ پالیسی، کٹوتی کی رقم، استثنا اور نقصان کی پہلی اطلاع کیا ہوتے ہیں، اور ہر ایک سے کون سے قواعد منسلک ہیں۔ اے آئی ایجنٹ کلیم سے متعلق گفتگو اور اس سے جڑا عمل سنبھالتا ہے۔ کلیم کا فیصلہ ہمیشہ آپ کی ٹیم کے پاس رہتا ہے۔

انشورنس کی مختلف اقسام میں کیا فرق ہے

انشورنس کی ہر قسم کا انداز مختلف ہوتا ہے، اور اے آئی ایجنٹ ہر ایک کے لیے بنایا گیا ہے۔

ہیلتھ انشورنس میں "کیا میں کوریج میں ہوں؟" دراصل تین سوال ہیں: پلان کا درجہ، طبی مراکز کا نیٹ ورک (provider network)، اور یہ کہ آیا علاج کے لیے پیشگی منظوری (علاج سے پہلے یہ اتفاق کہ کوئی طبی عمل کوریج میں شامل ہے) درکار ہے۔ عمل درآمد کے دوران آپ کے پلانز، نیٹ ورک اور پیشگی منظوری کا ڈیٹا منسلک ہو جانے کے بعد، اے آئی ایجنٹ تینوں سوالات کے جواب ممبر کے اپنے پلان کی بنیاد پر دیتا ہے۔

ہیلتھ انشورنس کی گفتگو کون چلاتا ہے

ہیلتھ انشورنس کی روزمرہ گفتگو کا بڑا حصہ کوئی تھرڈ پارٹی ایڈمنسٹریٹر (TPA) چلاتا ہے: یعنی وہ کمپنی جسے انشورنس کمپنی اپنی جانب سے ممبرز کی خدمات، طبی مراکز کے نیٹ ورکس، پیشگی منظوریوں اور کلیمز کے انتظام کے لیے مقرر کرتی ہے۔ پیشگی منظوری کے بارے میں پوچھنے والا ممبر ممکن ہے انشورنس کمپنی کے بجائے TPA سے رابطے میں ہو۔

گفتگو جو بھی ادارہ چلاتا ہو، Telonic اسی کے ساتھ کام کرتی ہے، اور ان سسٹمز سے منسلک ہوتی ہے جن میں ممبر کا پلان، نیٹ ورک اور پیشگی منظوری کی صورتحال موجود ہو۔ جہاں دونوں شامل ہوں، وہاں TPA کو شروع ہی سے شامل کریں، کیونکہ سسٹمز اور طریقہ کار اسی کے پاس ہوتے ہیں۔

وہ گفتگو جو اے آئی ایجنٹ سنبھالتا ہے

نیچے دیا گیا ہر ورک فلو عمل درآمد کے دوران آپ کی پروڈکٹس کے لیے، ہر قسم کے کلیم کے لیے آپ کے سوالات، دستاویزات اور پالیسی کی منظور شدہ شرائط و ضوابط کے ساتھ ترتیب دیا جاتا ہے۔

نقصان کی پہلی اطلاع، کسی بھی وقت

نقصان کی پہلی اطلاع کسی کلیم کی پہلی رپورٹ ہوتی ہے۔ اے آئی ایجنٹ معلوم کرتا ہے کہ آیا پالیسی ہولڈر محفوظ ہے، اس کی شناخت کی تصدیق کرتا ہے اور پالیسی تلاش کرتا ہے۔ پھر وہ اس قسم کے کلیم کے لیے آپ کے طریقہ کار میں درکار سوالات اسی ترتیب سے پوچھتا ہے جو اس طریقہ کار میں درکار ہے، اور پہلی بار میں ہی درست دستاویزات طلب کرتا ہے۔ کلیم آپ کے کلیمز سسٹم میں اسی ڈھانچے میں درج کیا جاتا ہے جس کی اسے ضرورت ہے، اور پالیسی ہولڈر کو تحریری طور پر ایک ریفرنس اور آگے کے مراحل کی فہرست ملتی ہے۔

کلیم کی صورتحال اور دستاویزات

"میرا کلیم کہاں تک پہنچا؟" وہ سوال ہے جو کلیم ٹیمیں سب سے زیادہ سنتی ہیں۔ اے آئی ایجنٹ آپ کے کلیمز سسٹم کی بنیاد پر اس کا جواب دیتا ہے، اور جب کلیم نئے مرحلے میں داخل ہوتا ہے تو اپ ڈیٹ بھیجتا ہے۔ کلیمز اکثر فیصلے کی وجہ سے نہیں بلکہ کسی ایسی دستاویز کی وجہ سے رکے رہتے ہیں جس کا کسی نے پیچھا نہیں کیا۔ اے آئی ایجنٹ جو کچھ کم ہو وہ طلب کرتا ہے، WhatsApp، ای میل یا ویب پر دستاویزات اور تصاویر وصول کرتا ہے، اور انہیں کلیم کے ساتھ منسلک کرتا ہے۔

کوریج سے متعلق سوالات، منظور شدہ شرائط و ضوابط کی بنیاد پر

اے آئی ایجنٹ پالیسی ہولڈر کی اپنی پالیسی اور آپ کی منظور کردہ شرائط و ضوابط کی بنیاد پر بتاتا ہے کہ پالیسی میں کیا شامل ہے، کٹوتی کی رقم (کلیم کا وہ حصہ جو پالیسی ہولڈر خود ادا کرتا ہے) کیا ہے، مستثنیات کیا ہیں، اور تبدیلیاں کیسے کی جاتی ہیں۔ وہ ایسی کوریج بیان نہیں کر سکتا جو پالیسی میں نہ ہو، کیونکہ حقائق ماڈل سے نہیں بلکہ آپ کے سسٹمز اور دستاویزات سے آتے ہیں۔ جب کوئی پالیسی ہولڈر پوچھتا ہے کہ کوئی چیز کوریج میں کیوں شامل نہیں، تو اے آئی ایجنٹ بتاتا ہے کہ شرائط و ضوابط کیا کہتی ہیں، سوال درج کرتا ہے، اور آپ کی ٹیم کے کسی فرد سے بات کرانے کی پیشکش کرتا ہے۔

تجدید اور بروکرز

اے آئی ایجنٹ تجدید کی یاد دہانیاں بھیجتا ہے، تجدید سے متعلق معمول کے سوالات کے جواب دیتا ہے، اور آپ کے منظور کردہ مواد کی مدد سے قیمت میں تبدیلی کی وضاحت کرتا ہے۔ وہ بروکرز اور دیگر ثالث اداروں کو بھی خدمات فراہم کرتا ہے، جو خطے میں کاروبار کا ایک بڑا حصہ لاتے ہیں: پالیسیوں کی جانچ، دستاویزات کی درخواستیں اور صورتحال سے متعلق استفسارات، اسی معیار پر جو آپ کے براہ راست کسٹمرز کے لیے ہے۔

کلیم کا فیصلہ آپ کی ٹیم کے پاس رہتا ہے

کچھ سوالات فیصلے کے بہت قریب ہوتے ہیں۔ موٹر کلیم میں کسٹمر کو کس انشورنس کمپنی سے رجوع کرنا چاہیے، یہ اس بات پر منحصر ہے کہ پولیس رپورٹ کے مطابق غلطی کس کی تھی، اور کسٹمرز یہ جاننے کے لیے اکثر دوبارہ کال کرتے ہیں۔ اے آئی ایجنٹ وہ طریقہ کار بیان کرتا ہے جو آپ کے منظور شدہ مواد میں درج ہے۔ وہ غلطی کے بارے میں کبھی کوئی رائے نہیں دیتا۔

نازک حالات سے دوچار کسٹمرز اور مشکل لمحات

کلیم کی اطلاع دینے والا پالیسی ہولڈر اکثر ذہنی دباؤ میں ہوتا ہے۔ آپ وہ علامات طے کرتے ہیں جن سے ظاہر ہو کہ پالیسی ہولڈر نازک حالات سے دوچار یا پریشان ہو سکتا ہے، جیسے چوٹ، کسی عزیز کی وفات یا حالات نہ سنبھال پانے کا ذکر، اور ایسی صورت میں اے آئی ایجنٹ پوری گفتگو کسی فرد کے حوالے کر دیتا ہے۔ یہ روٹنگ عمل درآمد کے دوران ترتیب دی جاتی ہے۔ اے آئی ایجنٹ گفتگو کے دوران جھنجھلاہٹ کو بھی محسوس کرتا ہے، اور معاملہ بگڑنے سے پہلے گفتگو حوالے کر دیتا ہے۔

تعمیل کی ٹیم کو ابتدا ہی سے شامل کریں

انشورنس میں یہ طے کرنا تعمیل کی ٹیم کا کام ہے کہ اے آئی ایجنٹ کو کیا کہنے کی اجازت ہے، اس لیے ہم معاہدے کے وقت نہیں بلکہ باقاعدہ آغاز سے پہلے آپ کی تعمیل کی ٹیم کو تمام اختیارات کی تفصیل سے آگاہ کرتے ہیں۔ اے آئی ایجنٹ کوریج سے متعلق سوالات کے جواب صرف ان شرائط و ضوابط کی بنیاد پر دیتا ہے جنہیں آپ کی تعمیل کی ٹیم منظور کرے۔

جن جوابات کا لفظ بہ لفظ ہونا لازمی ہے، جیسے ضوابط کے تحت دی جانے والی کوئی وضاحت، انہیں بالکل طے شدہ الفاظ والے جوابات کے طور پر ترتیب دیا جا سکتا ہے۔ لازمی اعلانات کو اس طرح ترتیب دیا جا سکتا ہے کہ وہ گفتگو کے متعین مراحل پر کیے جائیں۔ دونوں عمل درآمد کے دوران ترتیب دیے جاتے ہیں۔

ہر جواب اپنے ماخذ کے ساتھ ریکارڈ میں موجود ہوتا ہے۔ جب کوئی پالیسی ہولڈر ریگولیٹر سے شکایت کرتا ہے، تو آپ ٹھیک ٹھیک دکھا سکتے ہیں کہ اسے کیا بتایا گیا تھا، اور کب۔ تعمیل سے متعلق نشاندہی، جو عمل درآمد کے دوران ترتیب دی جاتی ہے، گفتگو کو آپ کے طے کردہ قواعد کی بنیاد پر جانچتی ہے اور جائزے کے لیے نشان زد کرتی ہے۔ تعمیل سے متعلق نشاندہی اور آڈٹ ٹریل اور فیصلوں کا ریکارڈ دیکھیں۔

اے آئی ایجنٹ کیا سنبھالتا ہے، کیا تیار کرتا ہے، اور کیا آپ کی ٹیم کے پاس رہتا ہے

فیصلوں کی حدود دیکھیں۔

وہ سسٹمز جن میں اے آئی ایجنٹ کام کرتا ہے

ہر کنکشن کی اپنی اجازتیں ہوتی ہیں، جو آپ کی آئی ٹی ٹیم کے ساتھ مل کر طے کی جاتی ہیں۔ انشورنس کمپنی عام طور پر پالیسیوں اور کلیمز تک پڑھنے کی رسائی، اور کلیم بنانے اور دستاویزات منسلک کرنے کی اجازت دیتی ہے، لیکن کلیم کی صورتحال یا ریزرو (کلیم کی ادائیگی کے لیے مختص رقم) تبدیل کرنے کی کوئی اجازت نہیں دیتی۔ اجازتیں دیکھیں۔

پہلی تعیناتی کیسے شروع ہوتی ہے

ایک قطار سے آغاز کریں: موٹر کلیم کی صورتحال اور دستاویزات کا پیچھا، یا کسی ایک ہیلتھ پروڈکٹ کے لیے نیٹ ورک اور کوریج سے متعلق سوالات۔ اے آئی ایجنٹ آپ کی ٹیم کے ساتھ ساتھ کام کرتا ہے، اور روٹنگ کسی بھی وقت گفتگو واپس آپ کی ٹیم کو بھیج سکتی ہے۔

باقاعدہ آغاز سے پہلے آپ اور Telonic طے کرتے ہیں کہ کیا ناپا جائے گا، تاکہ آپ کا پہلا جائزہ آپ کی اپنی گفتگو پر مبنی ہو۔ انشورنس کے لیے عموماً یہ پیمانے ہوتے ہیں: معاملہ حل ہونے میں لگنے والے دن، دوبارہ رابطہ، دستاویزات اور پہلی اطلاعات کتنی بار پہلی ہی دفعہ میں مکمل موصول ہوتی ہیں، اور گفتگو کتنی بار کسی فرد کے پاس جاتی ہے۔

سب سے پہلے تعمیل کی ٹیم کو شامل کریں، کیونکہ انشورنس کمپنی میں کسٹمر کو دیا جانے والا ہر جواب ریگولیٹر کے سامنے جواب دہ ہوتا ہے۔ پھر ان لوگوں کو جو آپ کے پالیسی اور کلیمز سسٹمز چلاتے ہیں، اگر ہیلتھ انشورنس دائرہ کار میں ہو تو TPA کو، اور کال ریکارڈنگ کی رضامندی کے لیے آپ کی قانونی ٹیم کو۔

عملی طور پر

Wadi Assurance موٹر کلیم کی صورتحال اور دستاویزات کا پیچھا کرنے سے آغاز کرتی ہے۔

1. کمپنی کا کلیمز سسٹم کلیمز تک پڑھنے کی رسائی اور دستاویزات منسلک کرنے کی اجازت کے ساتھ منسلک کیا جاتا ہے۔ اس کی تعمیل کی ٹیم صورتحال کی اپ ڈیٹس کے الفاظ اور ہر قسم کے کلیم کے لیے دستاویزات کی فہرست منظور کرتی ہے۔
2. Tariq کا کلیم MTR-31877 پولیس رپورٹ اور مرمت کے تخمینے کا منتظر ہے۔ اے آئی ایجنٹ اسے WhatsApp پر ایک منظور شدہ پیغام بھیجتا ہے جس میں دونوں کا ذکر ہوتا ہے۔
3. Tariq دونوں دستاویزات کی تصاویر کے ساتھ جواب دیتا ہے۔ اے آئی ایجنٹ انہیں پڑھتا ہے، کلیم کے ساتھ منسلک کرتا ہے، اور اسے بتاتا ہے کہ کلیم نقصان کے جائزے کے مرحلے میں داخل ہو گیا ہے۔
4. دو دن بعد وہ یہ پوچھنے کے لیے کال کرتا ہے کہ اسے کتنی رقم ادا کی جائے گی۔ اے آئی ایجنٹ اسے کلیم کی صورتحال بتاتا ہے، وضاحت کرتا ہے کہ تصفیے کی رقم کلیم ٹیم طے کرتی ہے، اور اس کے کلیم افسر کی جانب سے کال بک کر دیتا ہے۔
5. ماہانہ جائزے میں کلیم ٹیم دیکھتی ہے کہ کتنی فائلوں میں پہلی ہی دفعہ مکمل دستاویزات تھیں، پالیسی ہولڈرز نے کتنی بار دوبارہ کال کی، اور کون سی گفتگو کسی فرد کے پاس گئی۔

آپ کی ٹیم کے اختیار میں کیا ہے

• اے آئی ایجنٹ پہلے کن پروڈکٹس، انشورنس کی اقسام اور طریقہ کار کا احاطہ کرتا ہے۔
• پالیسی کی وہ شرائط و ضوابط اور رہنما مواد جن کی بنیاد پر وہ جواب دیتا ہے۔
• وہ جوابات جن کا لفظ بہ لفظ ہونا لازمی ہے، اور وہ اعلانات جو اسے لازماً کرنے ہوتے ہیں۔
• وہ علامات جن کی بنیاد پر نازک حالات سے دوچار یا پریشان پالیسی ہولڈر کو کسی فرد کے پاس بھیجا جاتا ہے۔
• آپ کے پالیسی اور کلیمز سسٹمز میں وہ کون سی کارروائیاں کر سکتا ہے۔

وہ اختیارات جو آپ کی ٹیم کے پاس رہتے ہیں دیکھیں۔

متعلقہ

• فیصلوں کی حدودگورننس اور کنٹرول
• صنعت کے مخصوص ماڈلزاے آئی ایجنٹس
• انشورنسانٹیگریشنز
• تعمیل سے متعلق نشاندہیکوالٹی اور تجزیات
• آڈٹ ٹریل اور فیصلوں کا ریکارڈگورننس اور کنٹرول

مصنوعات کے نام اور لوگو اپنے اپنے مالکان کے ٹریڈ مارک ہیں۔ ان کا ذکر ان سسٹمز کی نشاندہی کرتا ہے جن سے Telonic منسلک ہوتی ہے، اور اس سے کسی شراکت داری یا تائید کا مفہوم نہیں نکلتا۔