Seguros

Las conversaciones en el sector asegurador tienen un volumen enorme, son muy repetitivas y están reguladas. La forma en que se desarrolla una conversación sobre un siniestro influye en que el cliente renueve o no, y a menudo en lo que cuesta el siniestro.

Los agentes de IA de Telonic están diseñados para los seguros: saben qué son una póliza, un deducible, una exclusión y un primer aviso de siniestro, y las reglas asociadas a cada uno. El agente gestiona la conversación y el proceso en torno a un siniestro. La decisión sobre el siniestro se queda con su equipo, siempre.

En qué se diferencian los ramos

Cada ramo se comporta de forma distinta, y el agente está diseñado para cada uno.

En salud, «¿estoy cubierto?» encierra en realidad tres preguntas: el nivel del plan, la red de proveedores y si el tratamiento requiere autorización previa (la confirmación, antes del tratamiento, de que un procedimiento está cubierto). Una vez que los datos de planes, red y autorizaciones previas de su empresa se conectan durante la implementación, el agente responde a las tres a partir del propio plan del afiliado.

Quién gestiona la conversación en salud

Buena parte de la conversación diaria en salud la gestiona un administrador externo (TPA): una empresa que una aseguradora designa para gestionar en su nombre los servicios a los afiliados, las redes de proveedores, las autorizaciones previas y los siniestros. Un afiliado que pregunta por una autorización previa puede estar tratando con el TPA y no con la aseguradora.

Telonic trabaja con la organización que gestione la conversación, sea cual sea, y se conecta a los sistemas que contienen el plan, la red y el estado de las autorizaciones previas del afiliado. Cuando intervienen ambos, incorpore al TPA desde el principio, porque los sistemas y el proceso están en sus manos.

Las conversaciones que asume el agente

Cada uno de los flujos de trabajo siguientes se configura durante la implementación para sus productos, con sus preguntas por tipo de siniestro, sus documentos y las condiciones generales aprobadas de sus pólizas.

Primer aviso de siniestro, a cualquier hora

El primer aviso de siniestro es la primera comunicación de un siniestro. El agente comprueba que el asegurado está a salvo, confirma su identidad y localiza la póliza. Después hace las preguntas que el proceso de su empresa exige para ese tipo de siniestro, en el orden que exige, y solicita los documentos correctos a la primera. El siniestro se registra en el sistema de siniestros de su empresa con la estructura que este necesita, y el asegurado recibe por escrito una referencia y una lista de los pasos siguientes.

Estado del siniestro y documentos

«¿En qué punto está mi siniestro?» es la pregunta que más oyen los equipos de siniestros. El agente la responde a partir del sistema de siniestros de su empresa, y envía una actualización cuando el siniestro pasa a una nueva fase. Los siniestros a menudo se estancan por un documento que nadie reclamó, más que por la decisión. El agente solicita lo que falta, recibe documentos y fotos por WhatsApp, correo electrónico o la web, y los adjunta al siniestro.

Preguntas sobre la cobertura, a partir de condiciones generales aprobadas

El agente explica qué cubre una póliza, el deducible (la parte de un siniestro que paga el asegurado), las exclusiones y cómo hacer cambios, a partir de la propia póliza del asegurado y de las condiciones generales que usted aprueba. No puede describir una cobertura que no figure en la póliza, porque los datos proceden de los sistemas y documentos de su empresa y no del modelo. Cuando un asegurado pregunta por qué algo no está cubierto, el agente explica lo que dicen las condiciones generales, registra la pregunta y le ofrece hablar con una persona.

Renovaciones y corredores

El agente envía recordatorios de renovación, responde a las preguntas habituales sobre la renovación y explica un cambio de precio con el material que usted aprueba. También atiende a corredores e intermediarios, que aportan una parte sustancial del negocio en la región: comprobaciones de pólizas, solicitudes de documentos y consultas de estado, con el mismo estándar que a los clientes directos de su empresa.

La decisión sobre el siniestro se queda con su equipo

Algunas preguntas están muy próximas a la decisión. En un siniestro de automóvil, la aseguradora con la que debe tratar el cliente depende de a quién atribuya la culpa el informe policial, y los clientes suelen volver a llamar para averiguarlo. El agente explica el proceso que describe el material aprobado de su empresa. Nunca da una opinión sobre la culpa.

Clientes en situación vulnerable y momentos difíciles

Un asegurado que comunica un siniestro suele estar estresado. Usted define las señales que indican que un asegurado puede encontrarse en situación vulnerable o angustiado, como la mención de una lesión, de la pérdida de un ser querido o de no poder sobrellevar la situación, y el agente dirige esas conversaciones a una persona, traspasándole la conversación completa. Este enrutamiento se configura durante la implementación. El agente también percibe la frustración a medida que avanza una conversación, y traspasa la conversación antes de que la situación empeore.

Incorpore pronto a cumplimiento

En seguros, cumplimiento es quien decide lo que el agente puede decir, y por eso presentamos los controles a su equipo de cumplimiento antes de la puesta en marcha, no en el momento del contrato. El agente responde a las preguntas sobre la cobertura únicamente a partir de condiciones generales que su equipo de cumplimiento aprueba.

Las respuestas que deben darse palabra por palabra, como una explicación regulada, pueden configurarse como respuestas predefinidas exactas. Las informaciones obligatorias pueden configurarse para que se digan en puntos definidos de la conversación. Ambas cosas se configuran durante la implementación.

Cada respuesta queda registrada, con la fuente de la que procede. Cuando un asegurado presenta una reclamación ante el regulador, usted puede mostrar exactamente qué se le dijo y cuándo. La señalización de incumplimientos, configurada durante la implementación, comprueba las conversaciones según las reglas que usted define y las señala para su revisión. Consulte Señalización de incumplimientos y Registro de auditoría y registros de decisiones.

Lo que asume el agente, lo que prepara y lo que se queda con su equipo

Consulte Límites de decisión.

Los sistemas en los que trabaja el agente

Cada conexión tiene sus propios permisos, configurados con su equipo de TI. Una aseguradora suele conceder acceso de lectura a las pólizas y los siniestros, y permiso para abrir un siniestro y adjuntar documentos, pero ningún permiso para cambiar el estado de un siniestro ni su reserva (el importe apartado para pagar un siniestro). Consulte Permisos.

Cómo empieza un primer despliegue

Empiece con una sola cola: el estado de los siniestros de automóvil y la reclamación de documentos, o las preguntas sobre la red y la cobertura de un producto de salud. El agente trabaja junto a su equipo, y el enrutamiento puede devolver las conversaciones a su equipo en cualquier momento.

Antes de la puesta en marcha, usted y Telonic acuerdan qué se medirá, de modo que su primera revisión se centre en sus propias conversaciones. En seguros, eso suele ser los días hasta la resolución, los contactos repetidos, la frecuencia con que los documentos y los primeros avisos llegan completos a la primera, y la frecuencia con que la conversación pasa a una persona.

Incorpore primero a cumplimiento, porque en una aseguradora cada respuesta dirigida al cliente debe poder justificarse ante el regulador. Después, a quien gestione sus sistemas de pólizas y siniestros, al TPA si la salud entra en el alcance, y a su equipo jurídico para el consentimiento de grabación de llamadas.

En la práctica

Wadi Assurance empieza con el estado de los siniestros de automóvil y la reclamación de documentos.

1. Su sistema de siniestros se conecta con acceso de lectura a los siniestros y permiso para adjuntar documentos. Su equipo de cumplimiento aprueba la redacción de las actualizaciones de estado y la lista de documentos de cada tipo de siniestro.
2. El siniestro MTR-31877 de Tariq está a la espera de un informe policial y un presupuesto de reparación. El agente le envía un mensaje de WhatsApp aprobado que enumera ambos.
3. Tariq responde con fotos de ambos documentos. El agente los lee, los adjunta al siniestro y le indica que el siniestro ha pasado a la fase de peritación.
4. Dos días después, llama para preguntar cuánto se le pagará. El agente le informa del estado del siniestro, le explica que el equipo de siniestros fija el importe de la indemnización y programa una llamada de su tramitador.
5. En la revisión mensual, el equipo de siniestros ve cuántos expedientes tenían la documentación completa a la primera, con qué frecuencia volvieron a llamar los asegurados y qué conversaciones pasaron a una persona.

Lo que controla su equipo

• Qué productos, ramos y procesos cubre primero el agente.
• Las condiciones generales de póliza y las directrices a partir de las cuales responde.
• Las respuestas que deben darse palabra por palabra, y las informaciones obligatorias que debe facilitar.
• Las señales que dirigen a una persona a un asegurado en situación vulnerable o angustiado.
• Qué acciones puede realizar en sus sistemas de pólizas y siniestros.

Consulte Los controles que conserva su equipo.

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