Guides sectoriels
Assurance
Comment les agents IA de Telonic traitent les conversations avec les assurés en assurance automobile, santé et dommages aux biens, tandis que chaque décision sur un sinistre reste à votre équipe.
Sur cette page
- En quoi les branches diffèrent
- Qui gère la conversation en santé
- Les conversations que prend en charge l’agent
- La déclaration de sinistre, à toute heure
- État d’avancement des sinistres et documents
- Questions sur les garanties, à partir des formulations approuvées
- Renouvellements et courtiers
- La décision sur le sinistre reste à votre équipe
- Clients en situation de vulnérabilité et moments difficiles
- Associer la conformité dès le départ
- Ce que l’agent prend en charge, ce qu’il prépare et ce qui reste à votre équipe
- Les systèmes dans lesquels travaille l’agent
- Comment démarre un premier déploiement
- En pratique
- Ce que votre équipe contrôle
- Voir aussi
Les conversations en assurance représentent des volumes considérables, sont très répétitives et réglementées. Le déroulement d’une conversation sur un sinistre influe sur la décision du client de renouveler son contrat, et souvent sur le coût du sinistre.
Les agents IA de Telonic sont conçus pour l’assurance : ils savent ce que sont un contrat, une franchise, une exclusion et une déclaration de sinistre, et connaissent les règles attachées à chacun. L’agent gère la conversation et le processus qui entourent un sinistre. La décision sur le sinistre reste toujours à votre équipe.
En quoi les branches diffèrent
Chaque branche fonctionne différemment, et l’agent est conçu pour chacune d’elles.
| Branche | Nature de la conversation | Ce qui remplit la file d’attente |
|---|---|---|
| Automobile | Obligatoire, à fort volume et sensible au prix au moment du renouvellement. La conversation sur un sinistre commence au pire moment de la semaine pour l’assuré | Déclaration de sinistre après un accident, état d’avancement du sinistre, documents, renouvellements |
| Santé | La couverture est obligatoire pour la plupart des salariés de la région, et les questions ne s’arrêtent jamais | « Quels hôpitaux font partie de mon réseau ? », « Est-ce couvert ? », « Pourquoi mon accord préalable n’est-il pas encore arrivé ? » |
| Dommages aux biens | Des sinistres peu fréquents mais très importants pour l’assuré, comme un dégât des eaux ou un incendie | Déclaration de sinistre avec photos, documents, état d’avancement du sinistre, renouvellements |
En santé, « suis-je couvert ? » recouvre en réalité trois questions : le niveau de la formule, le réseau de prestataires de soins, et la nécessité ou non d’un accord préalable pour le traitement (l’accord, donné avant le traitement, selon lequel un acte est pris en charge). Une fois vos données sur les formules, les réseaux et les accords préalables connectées lors de la mise en œuvre, l’agent répond aux trois à partir de la formule de l’adhérent lui-même.
Qui gère la conversation en santé
Une grande partie de la conversation quotidienne en santé est gérée par un délégataire de gestion (third-party administrator, TPA) : une société qu’un assureur désigne pour gérer en son nom les services aux adhérents, les réseaux de prestataires de soins, les accords préalables et les sinistres. Un adhérent qui pose une question sur un accord préalable peut avoir affaire au délégataire de gestion plutôt qu’à l’assureur.
Telonic travaille avec l’organisation qui gère la conversation, quelle qu’elle soit, et se connecte aux systèmes qui contiennent la formule de l’adhérent, son réseau et l’état de ses accords préalables. Lorsque les deux interviennent, associez le délégataire de gestion dès le départ, car les systèmes et le processus sont de son ressort.
Les conversations que prend en charge l’agent
Chacun des workflows ci-dessous est configuré lors de la mise en œuvre pour vos produits, avec vos questions par type de sinistre, vos documents et vos conditions générales approuvées.
La déclaration de sinistre, à toute heure
La déclaration de sinistre est le premier signalement d’un sinistre. L’agent vérifie que l’assuré est en sécurité, confirme son identité et retrouve le contrat. Il pose ensuite les questions que votre processus exige pour ce type de sinistre, dans l’ordre exigé, et demande les bons documents dès la première fois. Le sinistre est enregistré dans votre système de gestion des sinistres selon la structure qu’exige ce système, et l’assuré reçoit par écrit une référence et la liste des prochaines étapes.
État d’avancement des sinistres et documents
« Où en est mon sinistre ? » est la question que les équipes sinistres entendent le plus. L’agent y répond à partir de votre système de gestion des sinistres, et envoie une mise à jour lorsque le sinistre passe à une nouvelle étape. Un sinistre est souvent bloqué par un document que personne n’a relancé, plutôt que par la décision. L’agent demande ce qui manque, reçoit les documents et les photos par WhatsApp, par e-mail ou sur le web, et les joint au dossier sinistre.
Questions sur les garanties, à partir des formulations approuvées
L’agent explique ce que couvre un contrat, la franchise (la part d’un sinistre qui reste à la charge de l’assuré), les exclusions et la façon d’apporter des modifications, à partir du contrat de l’assuré lui-même et des formulations que vous approuvez. Il ne peut pas décrire une garantie qui ne figure pas dans le contrat, car les informations proviennent de vos systèmes et de vos documents, et non du modèle. Lorsqu’un assuré demande pourquoi quelque chose n’est pas couvert, l’agent explique ce que disent les conditions générales, consigne la question et propose de parler à une personne.
Renouvellements et courtiers
L’agent envoie des rappels de renouvellement, répond aux questions courantes sur le renouvellement et explique une évolution de prix à l’aide des supports que vous approuvez. Il répond également aux courtiers et aux intermédiaires, qui apportent une part importante des affaires dans la région : vérifications de contrats, demandes de documents et questions sur l’état d’avancement, avec le même niveau d’exigence que pour vos clients directs.
La décision sur le sinistre reste à votre équipe
L’agent n’apprécie jamais la responsabilité, ne fixe jamais le montant d’une indemnisation, et n’accepte ni ne refuse jamais la prise en charge d’un sinistre. Les fonctions qui prennent ces décisions ne lui sont pas connectées : il n’a donc rien à appeler, quelle que soit la formulation d’une demande. Il gère tout ce qui entoure la décision : la déclaration, les documents, les questions et les mises à jour.
Certaines questions touchent de près à la décision. Dans un sinistre automobile, l’assureur auquel le client doit s’adresser dépend du responsable désigné par le procès-verbal de police, et les clients rappellent souvent pour le savoir. L’agent explique le processus que décrivent vos supports approuvés. Il ne donne jamais d’avis sur la responsabilité.
Clients en situation de vulnérabilité et moments difficiles
Un assuré qui déclare un sinistre est souvent stressé. Vous définissez les signaux indiquant qu’un assuré peut être en situation de vulnérabilité ou de détresse, comme la mention d’une blessure, d’un deuil ou d’une difficulté à faire face, et l’agent oriente ces conversations vers une personne, en lui transmettant l’intégralité de la conversation. Cette orientation est configurée lors de la mise en œuvre. L’agent remarque aussi la frustration qui monte au fil d’une conversation, et passe le relais avant que la situation ne se dégrade.
Associer la conformité dès le départ
En assurance, c’est la conformité qui décide de ce que l’agent est autorisé à dire : nous présentons donc les contrôles en détail à votre équipe conformité avant la mise en production, et non au moment de la signature du contrat. L’agent ne répond aux questions sur les garanties qu’à partir des formulations approuvées par votre équipe conformité.
Les réponses qui doivent être données mot pour mot, comme une explication réglementée, peuvent être définies comme des réponses prédéfinies exactes. Les mentions obligatoires peuvent être programmées pour être énoncées à des moments précis de la conversation. Les deux sont configurées lors de la mise en œuvre.
Chaque réponse est consignée, avec la source dont elle provient. Lorsqu’un assuré dépose une réclamation auprès du régulateur, vous pouvez montrer exactement ce qui lui a été dit, et quand. Le signalement des écarts de conformité, configuré lors de la mise en œuvre, vérifie les conversations au regard des règles que vous fixez et les signale pour examen. Voir Signalement des écarts de conformité et Piste d’audit et traces de décision.
Ce que l’agent prend en charge, ce qu’il prépare et ce qui reste à votre équipe
| Zone | Ce qui se passe | Exemples en assurance |
|---|---|---|
| 1. L’agent traite | Mène la demande à bien dans les limites que vous fixez, à l’aide de vos systèmes | Déclaration de sinistre à toute heure, avec les bons documents demandés dès la première fois. État d’avancement du sinistre. Relance des documents manquants. « Quels hôpitaux font partie de mon réseau ? » Questions sur les garanties à partir des formulations approuvées. Rappels de renouvellement et questions courantes sur le renouvellement |
| 2. L’agent prépare et passe le relais | Rassemble les faits, explique ce que prévoit le contrat et passe le relais à une personne avec une synthèse écrite | « Pourquoi ce n’est pas couvert ? » Demandes d’accord préalable, recueillies intégralement et transmises à l’équipe médicale. Réclamations. Sinistres totaux |
| 3. Reste à votre équipe | Reconnaît la demande et l’oriente directement vers une personne. L’agent n’a pas accès à la décision | Toute décision sur un sinistre. Les appréciations médicales. Tout ce qui ressemble à une fraude. Les sinistres impliquant une blessure grave ou un deuil. Toute réclamation déjà portée devant le régulateur |
Voir Limites de décision.
Les systèmes dans lesquels travaille l’agent
| Ce à quoi il se connecte | Exemples | Ce que l’agent y fait |
|---|---|---|
| Gestion des polices et des sinistres | Guidewire, Duck Creek | Consulte les contrats et les sinistres, enregistre un nouveau sinistre, joint des documents, lit l’état d’avancement des sinistres |
| CRM (le système qui contient les fiches de vos clients) | Salesforce, Microsoft Dynamics 365 | Inscrit le résumé, le résultat et les prochaines étapes dans la fiche de l’assuré |
| Centre de services | Zendesk | Ouvre un ticket pour les réclamations et les demandes qui nécessitent l’intervention d’une personne, avec tout le contexte |
| Espaces de stockage de documents | Microsoft SharePoint, Google Drive, Box | Répond à partir des conditions générales et des consignes que vous avez approuvées, et reste à jour à mesure qu’elles évoluent |
| Messagerie | Mène les conversations, reçoit les documents et les photos, envoie les mises à jour approuvées | |
| Téléphonie | e&, du, stc | Reçoit et passe des appels sur vos numéros existants |
Chaque connexion dispose de ses propres autorisations, définies avec votre équipe informatique. Un assureur accorde généralement un accès en lecture aux contrats et aux sinistres, ainsi que l’autorisation de créer un sinistre et de joindre des documents, mais aucune autorisation de modifier l’état d’un sinistre ou sa provision (le montant mis en réserve pour régler un sinistre). Voir Autorisations.
Comment démarre un premier déploiement
Commencez par une seule file d’attente : l’état d’avancement des sinistres automobiles et la relance des documents, ou les questions sur le réseau et les garanties pour un produit santé. L’agent travaille aux côtés de votre équipe, et le routage peut renvoyer les conversations vers votre équipe à tout moment.
Avant la mise en production, vous convenez avec Telonic de ce qui sera mesuré, afin que votre première revue porte sur vos propres conversations. En assurance, il s’agit généralement du nombre de jours nécessaires à la résolution, des recontacts, de la fréquence à laquelle les documents et les déclarations de sinistre arrivent complets dès la première fois, et de la fréquence à laquelle la conversation passe à une personne.
Associez d’abord la conformité, car chez un assureur, chaque réponse donnée à un client doit pouvoir être justifiée devant le régulateur. Associez ensuite les personnes qui gèrent vos systèmes de gestion des polices et des sinistres, le délégataire de gestion si la santé est incluse dans le périmètre, et votre équipe juridique pour le consentement à l’enregistrement des appels.
En pratique
L’assureur Wadi Assurance commence par l’état d’avancement des sinistres automobiles et la relance des documents.
- Son système de gestion des sinistres est connecté avec un accès en lecture aux sinistres et l’autorisation de joindre des documents. Son équipe conformité approuve la formulation des mises à jour d’état d’avancement et la liste des documents pour chaque type de sinistre.
- Le sinistre MTR-31877 de Tariq attend un procès-verbal de police et un devis de réparation. L’agent lui envoie un message WhatsApp approuvé qui mentionne les deux.
- Tariq répond avec des photos des deux documents. L’agent les lit, les joint au dossier sinistre et lui indique que le sinistre est passé à l’étape de l’expertise.
- Deux jours plus tard, il appelle pour savoir combien il sera indemnisé. L’agent lui indique l’état d’avancement du sinistre, explique que c’est le service sinistres qui fixe le montant de l’indemnisation, et programme un appel de son gestionnaire.
- Lors de la revue mensuelle, le service sinistres voit combien de dossiers étaient complets dès la première fois, à quelle fréquence les assurés ont rappelé, et quelles conversations sont passées à une personne.
Ce que votre équipe contrôle
- Les produits, les branches et les processus que l’agent couvre en premier.
- Les conditions générales et les consignes à partir desquelles il répond.
- Les réponses qui doivent être données mot pour mot, et les mentions obligatoires qu’il doit énoncer.
- Les signaux qui orientent vers une personne un assuré en situation de vulnérabilité ou de détresse.
- Les actions qu’il peut effectuer dans vos systèmes de gestion des polices et des sinistres.
Voir Les contrôles que détient votre équipe.
Voir aussi
- Limites de décisionGouvernance et contrôle
- Modèles sectorielsAgents IA
- AssuranceIntégrations
- Signalement des écarts de conformitéQualité et analytique
- Piste d’audit et traces de décisionGouvernance et contrôle
Les noms et logos de produits sont des marques de leurs propriétaires respectifs. Leur mention indique les systèmes auxquels Telonic se connecte et n’implique ni partenariat ni approbation.