التأمين

محادثات التأمين هائلة الحجم، وشديدة التكرار، وخاضعة للتنظيم. وطريقة سير المحادثة حول المطالبة تؤثر في قرار العميل بتجديد وثيقته، وكثيرًا ما تؤثر في تكلفة المطالبة نفسها.

وكلاء Telonic مبنيون لقطاع التأمين، فهم يعرفون معنى الوثيقة ومبلغ التحمّل والاستثناء والإشعار الأول بالخسارة، والقواعد المرتبطة بكل منها. ويتولى الوكيل المحادثة والإجراءات المحيطة بالمطالبة، أما قرار المطالبة فيبقى بيد فريقك دائمًا.

كيف تختلف فروع التأمين

تختلف طبيعة كل فرع من فروع التأمين، والوكيل مبني لكل منها.

في التأمين الصحي، يتضمن سؤال "هل أنا مشمول بالتغطية؟" ثلاثة أسئلة في الحقيقة: فئة الخطة، وشبكة مقدمي الخدمة، وما إذا كان العلاج يتطلب موافقة مسبقة (أي الموافقة، قبل العلاج، على أن الإجراء مشمول بالتغطية). وبمجرد ربط بيانات الخطة والشبكة والموافقات المسبقة خلال التنفيذ، يجيب الوكيل عن الأسئلة الثلاثة استنادًا إلى خطة المؤمَّن عليه نفسه.

من يدير محادثة التأمين الصحي

يتولى طرف ثالث إداري (TPA) جزءًا كبيرًا من محادثات التأمين الصحي اليومية، وهو شركة تعيّنها شركة التأمين لتدير نيابةً عنها خدمات المؤمَّن عليهم وشبكات مقدمي الخدمة والموافقات المسبقة والمطالبات. لذلك قد يتعامل المؤمَّن عليه الذي يسأل عن موافقة مسبقة مع الطرف الثالث الإداري لا مع شركة التأمين.

وتعمل Telonic مع أي جهة تدير المحادثة، وتتصل بالأنظمة التي تحتفظ بخطة المؤمَّن عليه وشبكته وحالة الموافقة المسبقة. وحين تشارك الجهتان معًا، أشرك الطرف الثالث الإداري منذ البداية، لأن الأنظمة والإجراءات لديه.

المحادثات التي يتولاها الوكيل

يُعدّ كل سير عمل مما يلي خلال التنفيذ بما يناسب منتجاتك، مع أسئلتك الخاصة بكل نوع من المطالبات، ومستنداتك، ونصوص الوثائق المعتمدة لديك.

الإشعار الأول بالخسارة، في أي ساعة

الإشعار الأول بالخسارة هو أول إبلاغ عن المطالبة. ويتأكد الوكيل من سلامة حامل الوثيقة، ويتحقق من هويته، ويعثر على وثيقته. ثم يطرح الأسئلة التي تتطلبها إجراءاتك لذلك النوع من المطالبات، بالترتيب الذي تتطلبه، ويطلب المستندات الصحيحة من المرة الأولى. وتُسجَّل المطالبة في نظام المطالبات لديك بالبنية التي يحتاجها، ويتلقى حامل الوثيقة كتابيًا رقمًا مرجعيًا وقائمة بالخطوات التالية.

حالة المطالبة والمستندات

"إلى أين وصلت مطالبتي؟" هو السؤال الأكثر تكرارًا على فرق المطالبات. ويجيب الوكيل عنه من نظام المطالبات لديك، ويرسل تحديثًا عند انتقال المطالبة إلى مرحلة جديدة. وكثيرًا ما تتعثر المطالبات بسبب مستند لم يتابعه أحد، لا بسبب القرار نفسه. لذلك يطلب الوكيل ما ينقص، ويستلم المستندات والصور عبر واتساب أو البريد الإلكتروني أو الويب، ويرفقها بالمطالبة.

أسئلة التغطية، من النصوص المعتمدة

يشرح الوكيل ما تغطيه الوثيقة، ومبلغ التحمّل (أي الجزء من المطالبة الذي يدفعه حامل الوثيقة)، والاستثناءات، وطريقة إجراء التعديلات، استنادًا إلى وثيقة حامل الوثيقة نفسه والنصوص التي تعتمدها. ولا يمكنه وصف تغطية غير موجودة في الوثيقة، لأن الحقائق تأتي من أنظمتك ومستنداتك لا من النموذج. وحين يسأل حامل الوثيقة عن سبب عدم تغطية أمر ما، يشرح الوكيل ما تنص عليه الوثيقة، ويسجّل السؤال، ويعرض التحويل إلى موظف.

التجديدات والوسطاء

يرسل الوكيل تذكيرات التجديد، ويجيب عن أسئلة التجديد المعتادة، ويشرح تغيّر السعر باستخدام المواد التي تعتمدها. كما يخدم الوسطاء والجهات الوسيطة، الذين يجلبون حصة كبيرة من الأعمال في المنطقة، فيتولى التحقق من الوثائق وطلبات المستندات واستفسارات الحالة، بالمستوى نفسه الذي يخدم به عملاءك المباشرين.

قرار المطالبة يبقى بيد فريقك

بعض الأسئلة قريبة من القرار. ففي مطالبات المركبات، تتحدد شركة التأمين التي ينبغي أن يتعامل معها العميل بحسب الطرف المخطئ وفق تقرير الشرطة، وكثيرًا ما يتصل العملاء مجددًا لمعرفة ذلك. ويشرح الوكيل الإجراءات كما تصفها موادك المعتمدة، ولا يبدي أبدًا رأيًا في تحديد الطرف المخطئ.

العملاء في وضع هش واللحظات الصعبة

كثيرًا ما يكون حامل الوثيقة الذي يبلغ عن مطالبة تحت ضغط. وتحدد أنت المؤشرات التي تدل على أن حامل الوثيقة قد يكون في وضع هش أو في ضيق، كذكر إصابة أو وفاة قريب أو عجز عن التأقلم، فيوجّه الوكيل هذه المحادثات إلى موظف ويسلّمه المحادثة كاملة. ويُعدّ هذا التوجيه خلال التنفيذ. كما يلاحظ الوكيل تصاعد الإحباط مع تقدم المحادثة، ويحوّلها قبل أن تسوء.

أشرك فريق الامتثال مبكرًا

في قطاع التأمين، يملك فريق الامتثال القرار فيما يُسمح للوكيل بقوله، لذلك نعرض على فريق الامتثال لديك أدوات التحكم قبل الإطلاق، لا عند توقيع العقد. ولا يجيب الوكيل عن أسئلة التغطية إلا من النصوص التي يعتمدها فريق الامتثال لديك.

ويمكن ضبط الإجابات التي يجب أن تُقال حرفيًا، كالشرح الخاضع للتنظيم، بوصفها ردودًا محددة النص. كما يمكن ضبط الإفصاحات الإلزامية لتُقال في مواضع محددة من المحادثة. ويُعدّ كلاهما خلال التنفيذ.

كل إجابة مسجّلة مع المصدر الذي جاءت منه. فإذا تقدم حامل وثيقة بشكوى إلى الجهة الرقابية، يمكنك أن تبيّن بدقة ما قيل له ومتى. ويفحص رصد الامتثال، الذي يُعدّ خلال التنفيذ، المحادثات وفق القواعد التي تحددها ويرصدها للمراجعة. راجع رصد مخالفات الامتثال وسجل التدقيق وسجلات القرارات.

ما يتولاه الوكيل، وما يُعدّه، وما يبقى بيد فريقك

راجع حدود القرار.

الأنظمة التي يعمل فيها الوكيل

لكل ربط صلاحياته الخاصة، وتُحدَّد بالتعاون مع فريق تقنية المعلومات لديك. وعادةً ما تمنح شركة التأمين صلاحية قراءة الوثائق والمطالبات، وصلاحية إنشاء مطالبة وإرفاق المستندات، دون أي صلاحية لتغيير حالة المطالبة أو احتياطيها (أي المبلغ المخصص لسداد المطالبة). راجع الصلاحيات.

كيف يبدأ التشغيل الأول

ابدأ بقائمة انتظار واحدة: حالة مطالبات المركبات ومتابعة المستندات، أو أسئلة الشبكة والتغطية لمنتج صحي واحد. ويعمل الوكيل جنبًا إلى جنب مع فريقك، ويمكن للتوجيه إعادة المحادثات إلى فريقك في أي وقت.

قبل الإطلاق، تتفق أنت وTelonic على ما سيُقاس، لتتناول مراجعتك الأولى محادثاتك أنت. وفي التأمين، يشمل ذلك عادةً عدد الأيام اللازمة للحل، وتكرار التواصل، ومدى وصول المستندات والإشعارات الأولى مكتملة من المرة الأولى، ومدى تحويل المحادثة إلى موظف.

أشرك فريق الامتثال أولًا، لأن كل إجابة موجهة إلى العملاء لدى شركة التأمين تخضع لرقابة الجهة التنظيمية. ثم أشرك الجهة التي تدير أنظمة الوثائق والمطالبات لديك، والطرف الثالث الإداري إن كان التأمين الصحي ضمن النطاق، وفريقك القانوني بشأن الموافقة على تسجيل المكالمات.

في الممارسة

تبدأ وادي للتأمين بحالة مطالبات المركبات ومتابعة المستندات.

1. يُربط نظام المطالبات لديها مع صلاحية قراءة المطالبات وصلاحية إرفاق المستندات. ويعتمد فريق الامتثال فيها صياغة تحديثات الحالة وقائمة المستندات لكل نوع من المطالبات.
2. مطالبة طارق رقم MTR-31877 بانتظار تقرير الشرطة وتقدير تكلفة الإصلاح. فيرسل إليه الوكيل رسالة واتساب معتمدة تذكر المستندين.
3. يرد طارق بصور المستندين، فيقرؤهما الوكيل ويرفقهما بالمطالبة، ويبلغه بأن المطالبة انتقلت إلى مرحلة التقييم.
4. بعد يومين، يتصل طارق ليسأل عن المبلغ الذي سيُدفع له. فيبلغه الوكيل بحالة المطالبة، ويوضح أن فريق المطالبات هو من يحدد مبلغ التسوية، ويحجز له مكالمة من مسؤول مطالبته.
5. في المراجعة الشهرية، يطّلع فريق المطالبات على عدد الملفات التي اكتملت مستنداتها من المرة الأولى، ومدى معاودة حاملي الوثائق الاتصال، والمحادثات التي حُوِّلت إلى موظف.

ما يتحكم به فريقك

• المنتجات والفروع والإجراءات التي يغطيها الوكيل أولًا.
• نصوص الوثائق والإرشادات التي يجيب منها.
• الإجابات التي يجب أن تُقال حرفيًا، والإفصاحات التي يجب عليه تقديمها.
• المؤشرات التي توجّه حامل الوثيقة الذي يكون في وضع هش أو يمر بضيق إلى موظف.
• الإجراءات التي يمكنه اتخاذها في أنظمة الوثائق والمطالبات لديك.

راجع أدوات التحكم التي بيد فريقك.

ذات صلة

• حدود القرارالحوكمة والتحكم
• النماذج القطاعيةالوكلاء
• التأمينالتكاملات
• رصد مخالفات الامتثالالجودة والتحليلات
• سجل التدقيق وسجلات القراراتالحوكمة والتحكم

أسماء المنتجات وشعاراتها علامات تجارية مملوكة لأصحابها، ويأتي ذكرها لبيان الأنظمة التي تتصل بها Telonic، ولا يعني وجود شراكة أو تأييد.