行业指南
保险
Telonic 的 AI 智能体如何处理车险、健康险和财产险中的保单持有人对话，同时每一项理赔决定都留在您的团队手中。
本页内容
保险对话数量庞大、高度重复，并且受到监管。一次理赔对话的进展，会影响客户是否续保，也常常影响理赔的成本。
Telonic 的 AI 智能体专为保险行业构建：它们了解什么是保单、免赔额、除外责任和首次报案，以及每一项所附带的规则。智能体处理对话以及围绕理赔的流程。理赔决定始终留在您的团队手中。
各险种的差异
各险种的情况各不相同，智能体针对每个险种的特点而构建。
| 险种 | 对话的特点 | 队列中最多的是什么 |
|---|---|---|
| 车险 | 强制投保、量大，续保时对价格敏感。理赔对话开始于当事人一周中最糟糕的时刻 | 事故后的首次报案、理赔进度、材料、续保 |
| 健康险 | 在该地区，大多数雇员都必须参保，而问题从不间断 | “哪些医院在我的医疗网络内？”、“这个在保障范围内吗？”、“我的预授权为什么还没批下来？” |
| 财产险 | 理赔不频繁，但对保单持有人非常重要，例如漏水或火灾 | 附照片的首次报案、材料、理赔进度、续保 |
在健康险中，“我在保障范围内吗？”其实是三个问题：保障计划等级、医疗服务网络，以及治疗是否需要预授权（在治疗前确认某项医疗程序在保障范围内）。在实施期间连接您的计划、网络和预授权数据之后，智能体会依据该参保人自己的计划回答这三个问题。
谁负责健康险对话
健康险的大部分日常对话由第三方管理机构（TPA）负责：TPA 是保险公司委托、代其管理参保人服务、医疗服务网络、预授权和理赔的公司。询问预授权的参保人，打交道的对象可能是 TPA，而不是保险公司。
Telonic 与负责对话的任何一方合作，并连接保存参保人计划、网络和预授权状态的系统。如果双方都参与，请在一开始就让 TPA 加入，因为系统和流程都在他们那里。
智能体承接的对话
以下每个工作流都在实施期间根据您的产品进行配置，使用您针对各类理赔的问题、材料要求和经审批的保险条款。
任何时段的首次报案
首次报案是理赔的首次报告。智能体先确认保单持有人是否安全，核实其身份并找到保单。然后，它按照您的流程针对该类理赔所要求的问题和顺序提问，并第一次就索取正确的材料。理赔会按您的理赔系统所需的结构记录在该系统中，保单持有人会收到一个参考编号和一份书面的后续步骤清单。
理赔进度与材料
“我的理赔进展到哪一步了？”是理赔团队最常听到的问题。智能体依据您的理赔系统回答这个问题，并在理赔进入新阶段时发送进度更新。理赔往往卡在一份没人催要的材料上，而不是卡在决定上。智能体会索取缺失的材料，通过 WhatsApp、电子邮件或网页接收材料和照片，并将其附加到理赔案件中。
依据经审批的条款回答保障范围问题
智能体依据保单持有人自己的保单和您审批的条款，解释保单的保障范围、免赔额（理赔中由保单持有人承担的部分）、除外责任以及如何进行变更。它无法描述保单中没有的保障，因为事实来自您的系统和文档，而不是来自模型。当保单持有人询问为什么某项内容不在保障范围内时，智能体会解释条款的规定、记录这个问题，并提出可以转给工作人员。
续保与经纪人
智能体发送续保提醒、回答常规续保问题，并使用您审批的材料解释价格变化。它还为经纪人和中介提供服务，他们在该地区带来相当大比例的业务。智能体为他们提供的保单核查、材料请求和进度查询，标准与您的直接客户相同。
理赔决定留在您的团队手中
智能体绝不认定责任、确定赔付金额，或批准、拒绝理赔。做出这些决定的功能没有连接到智能体，因此无论请求如何措辞，智能体都没有可以调用的功能。它处理围绕决定的一切：首次报案、材料、问题和进度更新。
有些问题与决定很接近。在车险理赔中，客户应与哪家保险公司打交道，取决于警方报告认定谁有过错，客户常常为此再次来电询问。智能体会解释您经审批的材料所描述的流程。它绝不对过错发表看法。
弱势客户与困难时刻
报案的保单持有人往往承受着压力。表明保单持有人可能处于弱势或情绪困扰的信号由您设定，例如提及受伤、丧亲或难以应对；出现这些信号的对话，智能体会连同完整对话内容转给工作人员。这种路由在实施期间配置。智能体还会在对话进行中察觉不满情绪，并在情况变糟之前进行转交。
尽早让合规部门参与
在保险行业，智能体可以说什么由合规部门负责，因此我们会在上线之前，而不是在签约时，向您的合规团队逐一介绍各项控制。智能体只依据您的合规团队审批的条款回答保障范围问题。
必须逐字给出的答复，例如受监管的说明，可以设为确切的预设答复。必须提供的披露信息可以设为在对话的特定节点说出。两者都在实施期间配置。
每一个答复都有记录，并附有其来源。当保单持有人向监管机构投诉时，您可以准确出示他们被告知了什么、何时被告知。合规标记在实施期间配置，它根据您设定的规则检查对话，并标记以供复核。参见合规标记和审计日志与决策记录。
智能体承接什么、准备什么，以及什么留在您的团队手中
| 区域 | 发生什么 | 保险行业示例 |
|---|---|---|
| 1. 智能体处理 | 在您的限制范围内，使用您的系统完成请求 | 任何时段的首次报案，第一次就索取正确的材料。理赔进度。催要缺失的材料。“哪些医院在我的医疗网络内？”依据经审批的条款回答保障范围问题。续保提醒和常规续保问题 |
| 2. 智能体准备并转交 | 收集事实，解释保单的规定，并连同书面摘要转交给工作人员 | “为什么这项不在保障范围内？”预授权申请，完整收集后转给医疗团队。投诉。全损理赔 |
| 3. 留在您的团队手中 | 识别该请求，并将其直接转给工作人员。智能体无法接触该决策 | 每一项理赔决定。医疗判断。任何疑似欺诈的情况。涉及重伤或丧亲的理赔。任何已在监管机构处理中的投诉 |
参见决策边界。
智能体使用的系统
| 连接对象 | 示例 | 智能体在其中做什么 |
|---|---|---|
| 保单管理与理赔 | Guidewire、Duck Creek | 查询保单和理赔、记录新的理赔、附加材料、读取理赔进度 |
| CRM（保存您客户记录的系统） | Salesforce、Microsoft Dynamics 365 | 在保单持有人名下写入摘要、处理结果和后续步骤 |
| 服务台 | Zendesk | 为需要工作人员处理的投诉和请求创建工单，附完整背景信息 |
| 文档存储 | Microsoft SharePoint、Google Drive、Box | 依据您经审批的保险条款和指引作答，并随其变化保持同步 |
| 即时通讯 | 进行对话、接收材料和照片、发送经审批的进度更新 | |
| 电话系统 | e&、du、stc | 使用您现有的号码接听和拨打电话 |
每个连接都有各自的权限，与您的 IT 团队一起设定。保险公司通常会授予读取保单和理赔的权限，以及新建理赔申请和附加材料的权限，但不授予更改理赔案件状态或准备金（为支付理赔而预留的金额）的权限。参见权限。
首次部署如何开始
从一个队列开始：车险理赔进度和材料催要，或某一款健康险产品的网络和保障范围问题。智能体与您的团队并行运作，路由设置可以随时把对话转回给您的团队。
在上线之前，您和 Telonic 会商定衡量哪些指标，这样您的第一次复盘看的就是您自己的对话。对于保险行业，通常包括解决所需天数、重复联系、材料和首次报案第一次提交即完整的频率，以及对话转给工作人员的频率。
请先让合规部门参与，因为保险公司面向客户的每一个答复都要对监管机构负责。然后是负责您保单和理赔系统的人员、健康险在范围内时的 TPA，以及您负责通话录音同意事宜的法务团队。
实际应用
Wadi Assurance 从车险理赔进度和材料催要开始。
- 其理赔系统已完成连接，具有读取理赔的权限和附加材料的权限。其合规团队审批了进度更新的措辞以及每类理赔所需的材料清单。
- Tariq 的理赔 MTR-31877 正在等待一份警方报告和一份维修估价单。智能体向他发送一条经审批的 WhatsApp 消息，列出这两份材料。
- Tariq 回复了这两份材料的照片。智能体读取后将其附加到理赔案件中，并告诉他理赔已进入定损阶段。
- 两天后，他来电询问能获赔多少。智能体告诉他理赔的进度，说明赔付金额由理赔团队确定，并为他预约了负责其案件的理赔专员的来电。
- 在月度复盘中，理赔团队看到有多少案件第一次就提交了完整材料、保单持有人再次来电的频率，以及哪些对话转给了工作人员。
您的团队掌控的内容
- 智能体首先覆盖哪些产品、险种和流程。
- 智能体依据的保险条款和指引。
- 必须逐字给出的答复，以及智能体必须提供的披露信息。
- 将处于弱势或情绪困扰的保单持有人转给工作人员的信号。
- 智能体可以在您的保单和理赔系统中执行哪些操作。
参见您的团队掌握的控制权。
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